ANEXO 15.3.3.

FORMA Y TÉRMINOS PARA LA PRESENTACIÓN DEL

INFORME CUATRIMESTRAL DEL CONTRALOR MÉDICO

El Contralor Médico efectuará el informe a que hace referencia este Anexo mediante el producto A15_3_3, el cual deberá ser identificado conforme a la siguiente nomenclatura de 33 caracteres alfanuméricos que deberán estar ordenados como sigue:

a)En las siete primeras posiciones deberá ponerse: A15_3_3.

b)De la octava a la vigésima quinta posición deberá ponerse el CURP del Contralor Médico de que se trate.

c)De la vigésima sexta a la trigésima tercera posición deberá indicarse la fecha en que se realiza el informe, señalando el año, mes y día en formato aaaammdd.

Ejemplo:

En el caso del Contralor Médico con CURP: LOHG670621MDFPRB03, el producto A15_3_3 con fecha de informe 31 de diciembre de 2011, se deberá construir el nombre del producto de la siguiente manera:

La información contenida en el producto A15_3_3 deberá corresponder a un archivo en formato PDF, que contenga el informe cuatrimestral presentado por el contralor médico, por medio de un escrito de formato libre. Deberá realizarse en forma personal y deberá incorporar los elementos de juicio en los que sustente sus opiniones y demás conclusiones, debiendo reunir los datos y características que se indican en las consideraciones generales del presente Anexo.

El archivo señalado será identificado con una nomenclatura de 25 caracteres alfanuméricos conforme a lo siguiente:

a)En las siete primeras posiciones deberá ponerse: A15_3_3.

b)De la octava a la décima segunda posición el nombre del archivo: INFOC

c)En la décimo tercera posición deberá ponerse la clave del tipo de compañía que corresponda.

e)De la décimo cuarta a la décimo séptima posición deberá ponerse el número asignado a la Institución de que se trate. Dicho número deberá antecederse con ceros hasta ocupar las cuatro posiciones.

f)De la décimo octava a la vigésima quinta posición deberá indicarse la fecha en que se realiza el aviso, señalando el año, mes y día en formato aaaammdd.

Ejemplo:

Para el caso de la Institución con clave 0701, para enviar el archivo INFOC, correspondiente al 3er. cuatrimestre, con fecha de corte 31 de diciembre de 2011, deberá construir el nombre del producto de la siguiente manera:

Consideraciones Generales

El periodo de presentación de los informes cuatrimestrales que presente el contralor médico a la Comisión, deberá efectuarse hasta el 31 de mayo para el cuatrimestre terminado en el mes de abril; hasta el 30 de septiembre para el cuatrimestre terminado en el mes de agosto; y hasta el 28 de febrero del año siguiente, para el cuatrimestre terminado en diciembre. En caso de que los días mencionados sean inhábiles, se tomará como fecha límite el día hábil inmediato siguiente.

Los datos mínimos que deberá contener el informe se detallan a continuación:

1. Datos.

a)                   Nombre o razón social de la Institución de Seguros.

b)                  Domicilio.

1) Calle.

2) Número exterior.

3) Colonia o localidad.

4) Código postal.

5) Delegación política o municipio.

6) Entidad federativa.

7) Teléfono.

8) Fax (opcional).

c) Nombre de la persona como contralor médico.

2. Se deberá entregar la siguiente documentación:

a)                   Primer apartado.

1) Programa de capacidad y suficiencia.

i) Reporte para el cuatrimestre de que se trate, el estado que guarda la infraestructura que asegure la capacidad y suficiencia de la Institución de Seguros para la cobertura de los asegurados, por área geográfica, que incorpore los estándares de cobertura y atención establecidos para la autorización de operaciones y derivadas de los siguientes aspectos: cambios en la plantillas de la red de médicos, altas y bajas en el periodo y relación de la red final del periodo que reporta contra el estándar.

ii) Modificaciones en infraestructura médica propia o contratada.

iii) Variación en el número de afiliados por género y grupos de edad.

iv) Informe sobre el desempeño de los mecanismos utilizados para garantizar el acceso oportuno de los afiliados a los servicios ofrecidos.

v) En el caso que la Institución de Seguros cuente con recursos propios, el informe, además deberá incluir resultados sobre el cumplimiento de los prestadores con los estándares establecidos por la Institución de Seguros, en cuanto a: puntualidad de las citas y tiempos de diferimiento, así como de cirugías programadas, disponibilidad y funcionamiento del servicio telefónico y acceso a la atención de urgencias.

vi) En el caso que la Institución de Seguros cuente con una red de terceros, el contralor deberá inferir de las quejas recibidas u otro tipo de acciones de la propia institución sobre la afectación o no de lo marcado en el acápite iv de la fracción II, inciso a) 1) del presente Anexo.

2) Certificación de prestadores.

i) Informe sobre el cumplimiento de los requisitos establecidos en la LISF y en la Ley General de Salud, referentes a la integración de la red de prestadores de atención médica y el apego al proceso interno establecido.

ii) Reporte sobre el proceso de revisión de las solicitudes de los prestadores establecidos por la Institución de Seguros, especificando problemas detectados, así como número y causas de médicos rechazados.

iii) Informe sobre la validación de los aspectos médicos de los contratos de la Institución de Seguros con los prestadores de servicios médicos, en términos de la fracción III de la Disposición 15.3.4.

iv) Señalar en caso de que existan posibles conflictos de interés.

v) Reportar en el caso de que algún contrato de la Institución de Seguros  con los prestadores de servicios médicos, promueva o incentive la sobre o subutilización de los servicios.

3) Programa de quejas de los usuarios de índole médica.

i) Presentar un análisis de las quejas recibidas en el cuatrimestre que se trate identificando:

a. El desempeño general del sistema de recepción y atención de quejas.

b. Las áreas o prestadores que registren mayor número de quejas, así como las causas que las motivan.

c. Las quejas reportadas en periodos anteriores que no han sido resueltas, así como las acciones emprendidas y motivos por los cuales continúan en trámite.

d. El número de quejas recibidas por la Institución de Seguros y notificadas por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y/o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.

4) Programa de control de la utilización.

i) Análisis de la instrumentación del programa para el control de la utilización de los servicios médicos por parte de la Institución de Seguros y de acuerdo con su programa y estándares establecidos, el cual deberá incluir:

a. Cuadro de seguimiento de indicadores comparados con los estándares establecidos por la Institución de Seguros para su programa de utilización, incluyendo el análisis correspondiente.

b. Los avances en el cumplimiento de las metas programadas, especificando en su caso, las desviaciones ocurridas en el cumplimiento de las mismas.

c. Los ajustes al programa y acciones realizadas derivadas de los mismos.

d. Los resultados de la supervisión de la utilización, indicando principales problemas detectados y acciones emprendidas para su corrección.

e. Los mecanismos empleados para detectar y corregir problemas de sobreutlilización, subutilización y mal uso de los recursos.

f. Análisis comparativo de los indicadores de desempeño de proveedores utilizados, con relación a estándares de referencia y a informes anteriores.

ii) Opinión sobre las acciones de supervisión de aplicación y seguimiento por los médicos de la red a las guías de atención médica establecidas por la Institución de Seguros  cuando sea el caso.

5) Programa de mejora continua en la prestación de los servicios.

i) Análisis de la instrumentación del programa de mejora continua en la prestación del servicio a cargo de la Institución de Seguros durante el cuatrimestre, mencionando:

a. Avances en el cumplimiento de las metas programadas, especificando en su caso, las desviaciones ocurridas en el cumplimiento de las mismas.

b. Opinión sobre los proyectos de calidad instrumentados durante el periodo y relevancia de los mismos.

c. Resultados de la supervisión del programa de mejora continua en la prestación de los servicios, indicando principales problemas detectados y acciones emprendidas para su corrección.

d. Análisis comparativo de los indicadores de calidad con relación a estándares de referencia e informes anteriores.

e. Opinión sobre las acciones instrumentadas por la Institución de Seguros, para fomentar la enseñanza e investigación médicas.

f. Opinión sobre el comportamiento de los principales indicadores de desempeño de la atención médica.

6) Programa de derechos del paciente.

i) Opinión sobre los mecanismos utilizados por la Institución de Seguros para preservar los derechos de paciente, incluyendo problemas detectados y acciones emprendidas para su corrección.

ii) Las quejas que se refieran a la violación de los derechos del paciente, presentadas en el cuatrimestre y su resolución.

7) Juicio clínico.

i) Opinión sobre los mecanismos utilizados por la Institución de Seguros para preservar el juicio clínico del médico, incluyendo problemas detectados y acciones emprendidas para su corrección.

8) Participación en el consejo de administración.

i) Informe sobre su participación en las juntas del consejo de administración, en términos de lo previsto en la Disposición 15.3.5. .

9) Apego a la Circular Única de Seguros y Fianzas.

i) Opinión acerca de la observancia de la Institución de Seguros de todo lo concerniente a las presentes  Disposiciones.

b) Segundo apartado:

1) Acciones preventivas iniciadas por el contralor médico.

i) Señalar y documentar las desviaciones detectadas, así como las medidas preventivas recomendadas por el contralor médico y derivadas de las acciones de vigilancia y auditoría realizadas de acuerdo a su plan de trabajo.

ii) Señalar las medidas correctivas y los plazos para su cumplimiento, que ha adoptado o adoptará la Institución de Seguros para subsanar dichas desviaciones.

iii) Informe del seguimiento a las medidas de autocorrección pendientes de resolución que sean de periodos anteriores, su cumplimiento, desviaciones, omisiones o falta de cumplimiento de las mismas.

iv)Reporte de las comunicaciones al presidente del consejo de administración, auditor interno, Comisión y a la Secretaría de Salud, sobre los incumplimientos en los que incurra la Institución de Seguros derivados de recomendaciones de índole preventivas realizadas por el contralor médico.