Nombre de la Institución

Nombre de la persona designada

Apellido paternoApellido maternoNombre(s)

No

Sí

1

¿Es usted empleado o directivo de la Institución?

2

¿Es usted una persona relacionada de conformidad con lo señalado en el artículo 71 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas o tiene Poder de Mando?

3

¿Es usted socio u ocupa un empleo, cargo o comisión en sociedades o asociaciones importantes que presten servicios a la Institución o a las empresas que pertenezcan al mismo Grupo Empresarial del cual forme parte ésta?

(De conformidad con la fracción III del artículo 57 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, se considera que una sociedad o asociación es importante cuando los ingresos que recibe por la prestación de servicios a la Institución o al mismo Grupo Empresarial del cual forme parte ésta, representan más del 5% de los ingresos totales de la sociedad o asociación respectiva)

4

¿Es usted cliente, proveedor, prestador de servicios, deudor, acreedor, socio, consejero o empleado de una sociedad que sea cliente, proveedor, prestador de servicios, deudor o acreedor importante de la Institución?

(De conformidad con la fracción IV del artículo 57 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, se considera que un cliente, proveedor o prestador de servicios es importante, cuando los servicios que le preste la Institución o las ventas que aquél le haga a ésta, representen más del 10% de los servicios o ventas totales del cliente, del proveedor o del prestador de servicios, respectivamente. Asimismo, se considera que un deudor o acreedor es importante, cuando el importe de la operación respectiva sea mayor al 15% de los activos de la Institución o de su contraparte)

5

¿Es usted empleado de una fundación, asociación o sociedad civiles que reciban donativos importantes de la Institución?

(De conformidad con la fracción V del artículo 57 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, se consideran donativos importantes a aquéllos que representen más del 15% del total de donativos recibidos por la fundación, asociación o sociedad civiles, respectiva)

6

¿Es usted director general o directivo de alto nivel de una sociedad en cuyo consejo de administración participe el director general o un directivo de alto nivel de la Institución?

7

¿Es usted director general o empleado de las entidades que pertenezcan al grupo financiero al que pertenezca la propia Institución?

8

¿Es usted cónyuge, concubina o concubinario, o pariente por consanguinidad, afinidad o civil hasta el primer grado, de alguna de las personas mencionadas en los incisos c) a g) de la fracción III del artículo 56 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, o bien, hasta el tercer grado de alguna de las señaladas en los incisos a), b) e i) de la fracción III del artículo 56 de la misma Ley?

9

¿Es usted Director o empleado de empresas en las que los accionistas de la Institución ejerzan el Control?

10

¿Tiene conflicto de interés o tiene supeditados intereses personales, patrimoniales o económicos de cualquiera de las personas que mantengan el Control de la Institución o del Consorcio o Grupo Empresarial al que pertenezca la Institución, o el Poder de Mando en cualquiera de éstos?

11

¿Es usted Agente de seguros, agente de fianzas o ajustador de seguros, accionista, apoderado o empleado de agentes persona moral, de Intermediarios de Reaseguro, de ajustadores de seguros o de las personas morales a las que se refiere el artículo 102 de esta Ley?

12

¿Durante el año anterior al momento en que se pretenda hacer su designación ha estado comprendido en alguno de los supuestos anteriores?

Confirmo que he leído y llenado el presente formato con cuidado, de tal manera que entiendo su contenido e implicaciones legales. Asimismo, entiendo que el proporcionar datos falsos es motivo de exclusión del que suscribe, sin perjuicio de las penas o sanciones legales que pudieran proceder según el caso.

Por lo que declaro bajo protesta de decir verdad, que no me ubico en ninguno de los supuestos previstos en el artículo 57 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

NOMBRE DE LA PERSONA DESIGNADA

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