CAPÍTULO 15.3.

DEL CONTRALOR MÉDICO

Para los efectos de los artículos 26 y 73 de la LISF y previa opinión de la Secretaría de Salud:

15.3.1.Las Instituciones de Seguros autorizadas a operar los seguros del ramo de salud deberán contar con un contralor médico, quien además de las obligaciones que establece la LISF, será el encargado de vigilar que los funcionarios y empleados de la misma cumplan con la normativa externa e interna en materia de prestación de servicios médicos que les sea aplicable.

La Institución de Seguros deberá facilitar al contralor médico los recursos que requiera para el buen desempeño de las funciones a su cargo. Todo lo anterior con independencia del responsable del área médica de la Institución de Seguros.

15.3.2.El contralor médico nombrado por el consejo de administración de la Institución de Seguros entrará en funciones una vez ratificado por la Secretaría de Salud. Tanto el nombramiento, como en su caso, la destitución, deberán ser notificados por la Institución de Seguros a la Secretaría de Salud y a la Comisión dentro de los diez días hábiles siguientes a dicho acto. En el supuesto de destitución del nombramiento, en dicha comunicación se deberán exponer las razones por las cuales el consejo de administración adoptó esa decisión, sin ser esto motivo de que se cuestione la decisión del consejo.  

Para los efectos de la notificación a la Comisión a que se refiere el párrafo anterior, las Instituciones de Seguros se apegarán al procedimiento señalado en los Capítulos 39.1 y 39.6 de las presentes Disposiciones.

El contralor médico de la Institución de Seguros será independiente de su área médica y dependerá únicamente del consejo de administración y, en su caso, de la asamblea de accionistas, sin poder estar subordinado a ningún otro órgano social ni funcionario de la Institución de Seguros.

Por la naturaleza de sus funciones, el contralor médico deberá tener el nivel de director o gerente dentro de la estructura organizacional de la Institución de Seguros.

El contralor médico no fungirá como tal en más de una Institución de Seguros, con la excepción de que las Instituciones de Seguros pertenezcan al mismo Grupo Empresarial.

15.3.3.El contralor médico deberá informar cuatrimestralmente a la Secretaría de Salud y a la Comisión del cumplimiento de las obligaciones inherentes a su cargo.

El informe cuatrimestral que presente el contralor médico a la Comisión deberá efectuarse en términos de lo señalado en el Anexo 15.3.3, conforme a lo siguiente: a más tardar el 31 de mayo, para el cuatrimestre terminado en el mes de abril; a más tardar el 30 de septiembre, para el cuatrimestre terminado en el mes de agosto, y a más tardar el 28 de febrero del año siguiente, para el cuatrimestre terminado el 31 de diciembre. La entrega del informe cuatrimestral se apegará al procedimiento señalado en los Capítulos 39.1 y 39.3 de las presentes Disposiciones.

15.3.4.El contralor médico deberá realizar las siguientes funciones:

I.Vigilar que la integración de la red de prestadores de atención médica cumpla con los requisitos establecidos en la LISF y en la Ley General de Salud;

II.Supervisar el funcionamiento correcto de la red de servicios médicos de la Institución de Seguros, a fin de que su cobertura sea apropiada y adecuada a las necesidades del asegurado;

III.Emitir opinión y validar los servicios médicos que se contraten con los prestadores de servicios de la Institución de Seguros;

IV.Supervisar el cumplimiento del programa de control de la utilización de los servicios médicos de la Institución de Seguros a que se refiere el Capítulo 15.5 de estas Disposiciones, de las guías clínicas o protocolos médicos y de la prestación de los servicios médicos objeto de los contratos de seguros respectivos;

V.Vigilar el estricto cumplimiento de las políticas y procedimientos que defina la Institución de Seguros para garantizar los servicios ofrecidos en los diferentes planes a sus asegurados;

VI.Vigilar la capacidad de los prestadores de servicios y la infraestructura propia de la Institución de Seguros, a efecto de que sea suficiente para dar el servicio contratado por los asegurados;

VII.Vigilar el estricto cumplimiento del programa de la mejora continua en la prestación de servicios a que se refiere el Capítulo 15.6 de estas Disposiciones, que contemple la elevación en la calidad de la atención y que será definido por la propia Institución de Seguros;

VIII.Conocer los informes del comisario, los dictámenes de los auditores externos independientes y los dictámenes de la Secretaría de Salud;

IX.Vigilar el cumplimiento por parte de la Institución de Seguros de las presentes Disposiciones;

X.Formular recomendaciones al director general de la Institución de Seguros para la autocorrección de desviaciones en materia de la prestación de los servicios de salud, debiendo especificar en estos casos el plazo para su corrección e informar al consejo de administración de la misma;

XI.Supervisar la adecuada recepción, seguimiento y resolución, por parte de la Institución de Seguros, de las reclamaciones y controversias de carácter médico presentadas;

XII.Vigilar que en la Institución de Seguros el juicio clínico del médico se salvaguarde en todo momento durante su práctica, siempre y cuando se base en los avances científicos, en la medicina basada en evidencias y en la ética médica, y

XIII.Informar cuatrimestralmente a la Secretaría de Salud y a la Comisión, del cumplimiento de las obligaciones a su cargo.

15.3.5.El contralor médico deberá asistir a las sesiones del consejo de administración de la Institución de Seguros, participando, en todo caso, con voz pero sin voto. Las funciones del contralor médico se ejercerán sin perjuicio de las que correspondan al comisario y al auditor externo independiente de la Institución de Seguros, de conformidad con las disposiciones aplicables.

15.3.6.Para ser contralor médico se deberá cumplir, cuando menos, con los siguientes requisitos:

I.Ser médico o en su caso odontólogo que cuente con cédula profesional, que emita la Secretaría de Educación Pública;

II.Acreditar especialidad clínica con certificación vigente o demostrada capacidad técnica y administrativa en servicios de salud mediante los estudios correspondientes y, en ambos casos, experiencia profesional con un mínimo de cinco años;

III.No haber sido expulsado o encontrarse suspendido de sus derechos como miembro de algún cuerpo colegiado de su profesión reconocido por la Secretaría de Educación Pública;

IV.Un historial crediticio emitido por una sociedad de información crediticia, conforme a la Ley para Regular las Sociedades de Información Crediticia, que no muestre incumplimiento de obligaciones crediticias con entidades financieras, ni de obligaciones fiscales;

V.No estar inhabilitado para ejercer el comercio o para desempeñar un empleo, cargo o comisión en el servicio público, así como no haber sido concursado en los términos de la Ley relativa o declarado como quebrado sin que haya sido rehabilitado;

VI.No tener litigio pendiente con la Institución de Seguros a la que le preste este servicio;

VII.No haber sido condenado por delito que merezca pena privativa de la libertad o por delitos patrimoniales, dolosos o relacionados con su actividad médica;

VIII.No haber sido condenado en laudo emitido por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico;

IX.No ser cónyuge, concubina o concubinario, o tener relación de parentesco por afinidad, civil o consanguíneo dentro del segundo grado o algún vínculo de relación laboral o profesional con:

a)Los accionistas de Control de la Institución de Seguros;

b)El director general de la Institución de Seguros o los funcionarios que ocupen los dos niveles inmediatos inferiores a éste;

c)Los accionistas de Control de los prestadores de la Institución de Seguros, y

d)Los funcionarios de los tres primeros niveles de la administración de los prestadores de la Institución de Seguros cuando éstos cubran más del 5% de los recursos materiales y humanos para cumplir con los planes ofrecidos a la población asegurada;

X.No tener algún nexo patrimonial con las Instituciones de Seguros autorizadas a operar los seguros del ramo de salud, ni vínculo laboral previo con la Institución de Seguros de que se trate;

XI.No ser prestador de servicios de la Institución de Seguros de que se trate o tener algún nexo patrimonial con prestadores de la misma;

XII. No fungir como contralor médico en más de una Institución de Seguros, con la excepción de que las Instituciones de Seguros pertenezcan al mismo Grupo Empresarial;

XIII.No encontrarse en alguno de los supuestos de impedimento para ser consejeros de las Instituciones de Seguros previstos en la LISF;

XIV.Residir en territorio nacional, y

XV. Contar con la ratificación de su nombramiento, por parte de la Secretaría de Salud.

15.3.7.El contralor médico deberá cerciorarse de que las decisiones que adopte la Institución de Seguros se apeguen a la normativa externa e interna en materia médica, así como a las sanas prácticas en materia de salud.

Cuando el contralor médico tenga conocimiento de irregularidades que sean contrarias a las disposiciones legales aplicables, a la normativa interna aplicable, a las sanas prácticas en materia de salud, o situaciones que no se hayan corregido en términos de lo previsto en la fracción X de la Disposición 15.3.4, deberá presentar, en un plazo que no podrá exceder de diez días hábiles, al presidente del consejo de administración, al auditor interno, al presidente del comité de auditoría, a la Comisión y a la Secretaría de Salud, un informe detallado sobre la situación irregular observada.

El informe que el contralor médico presente a la Comisión se apegará al procedimiento previsto en los Capítulos 39.1 y 39.6 de las presentes Disposiciones.

15.3.8.Si como resultado de las labores de inspección y vigilancia a cargo de la Comisión, o de la información que provea la Secretaría de Salud, se determina que el contralor médico no lleva a cabo sus funciones de supervisión de conformidad con lo previsto en las presentes Disposiciones y demás normativa aplicable, podrá ser sujeto a remoción, suspensión o inhabilitación por parte de la Comisión, en los términos de lo previsto en el artículo 64 de la LISF.