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INSTITUCIÓN DE PENSIONES

DOMICILIO DE LA INSTITUCIÓN

SEGURO DE PENSIONES DERIVADO DE LAS LEYES DE SEGURIDAD SOCIAL

RENTA VITALICIA POR INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL POR RIESGOS DE TRABAJO Y SEGURO DE SOBREVIVENCIA

DATOS GENERALES

NOMBRE DEL PENSIONADO

DOMICILIO DEL PENSIONADO

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NÚMERO DE RESOLUCIÓN

CURP

NÚMERO DE PÓLIZA

FECHA DE INICIO DE DERECHOS

FECHA DE INICIO DE VIGENCIA

FECHA DE EMISIÓN

BENEFICIOS

El Sr.(a) _______________________________________________ recibirá:

1. Una pensión mensual vitalicia equivalente a $_____________________ que se pagará el día ________de cada mes.

2. Un aguinaldo anual de $ _______________ que se pagará el día _____ del mes de ________________de cada año, o la parte proporcional que corresponda.

Los montos de la pensión y aguinaldo se actualizarán en el mes de febrero de cada año de acuerdo al Índice Nacional de Precios al Consumidor, correspondiente al año calendario anterior.

TERMINACIÓN DE LOS BENEFICIOS

La pensión mensual vitalicia, el aguinaldo, así como sus incrementos, terminarán:

1. Con la rehabilitación del PENSIONADO y que éste tenga un trabajo remunerado que le proporcione un ingreso cuando menos equivalente al 50% de la remuneración habitual que hubiere percibido de continuar trabajando, conforme a lo establecido por el párrafo segundo del artículo 62 de la Ley del Seguro Social.

2. Con la muerte del PENSIONADO.

3. Cuando el grado de incapacidad del PENSIONADO disminuya hasta el 25%, la aseguradora dará por terminada la pensión al mismo y le comunicará su derecho al pago de una indemnización global equivalente a cinco anualidades de la pensión que le hubiere correspondido.

4. Cuando el Instituto Mexicano del Seguro Social así lo disponga a través de la resolución correspondiente.

SEGURO DE SOBREVIVENCIA

Desde la contratación de esta póliza, los beneficiarios en los términos de la Ley del Seguro Social tienen derecho a un seguro de sobrevivencia consistente en el pago de una pensión de viudez, orfandad y, en su caso, ascendencia, que iniciará a la muerte del PENSIONADO por incapacidad permanente total. Asimismo tendrán derecho al Incremento(1) del 11% de su pensión y aguinaldos en caso de satisfacer los requisitos legales establecidos en el Decreto por el que se reforman y adicionan los artículos Décimo Cuarto y Vigésimo Cuarto transitorios del Decreto que reforma y adiciona diversas disposiciones de la Ley del Seguro Social.

Si el PENSIONADO por incapacidad permanente total fallece por causa distinta a un riesgo de trabajo, no cumple con un mínimo de ciento cincuenta cotizaciones semanales al Instituto Mexicano del Seguro Social y causó baja en el régimen obligatorio, sus beneficiarios sólo tendrán derecho a la pensión correspondiente al ramo de vida de la Ley del Seguro Social, si la que gozó el fallecido no tuvo una duración mayor de 5 años.

NOMBRE Y CARGO DEL FUNCIONARIO DE LA

INSTITUCIÓN Y/O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA

(1)Incremento a la pensión de conformidad con el Decreto por el que se reforman y adicionan los artículos Décimo Cuarto y Vigésimo Cuarto transitorios del Decreto que reforma y adiciona diversas disposiciones de la Ley del Seguro Social (Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 5 de enero de 2004).